Registrierung
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Abweichende Lieferadresse
Name
Adresszeile 2
Adresszeile 3
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Versicherung
-
AXA
DBV
Versichertennummer
Pflegekostenträger
-
AXA
DBV
Pflegegrad
kein Pflegegrad
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Beihilfesatz
keine Beihilfe
50 %
70 %
80 %
Einverständnis zur Datenverarbeitung
Ich willige ein, dass die KRIEGER Patientenversorgung GmbH die von mir in diesem Antrag mitgeteilten Daten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Versorgung mit Pflegemitteln im Rahmen der Pflegebox erforderlich ist. Ich willige ein, dass die KRIEGER Patientenversorgung GmbH meine Daten an die AXA Krankenversicherung AG übermittelt, soweit dies im Rahmen der ggf. vereinbarten Kostenübernahme und Abrechnung mit KRIEGER Patientenversorgung GmbH erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an KRIEGER Patientenversorgung GmbH zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für KRIEGER Patientenversorgung GmbH tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
Einverständnis zur erweiterten Datenverarbeitung
Die gewünschten Pflegehilfsmittel werden ausschließlich für die private Pflege verwendet. MEDI-CENTER liefert mir diese im Auftrag von AXA ab sofort und ersetzt meinen bisherigen Lieferanten. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.
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